HMOs adalah salah satu bentuk organisasi Managed Care yang paling baik dalam mengendalikan biaya, utilisasi dan akses. Secara umum, HMOs memiliki beberapa karakteristik sebagai berikut:
- Memberikan Paket jaminan (benefit) mempunyai sifat dan ruang lingkup yang komprehensif
- Tarif premi yang dikenakan kepada peserta bersifat tetap (Fixed)
- Provider terbatas pada jaringan dokter dan rumah sakit yang tergabung dalam HMOs
- Peserta bebas biaya atau paling tidak membayar hanya sedikit apabila berobat di provider yang ditunjuk
- menggunakan dokter primer sebagai gate keeper atau sebagai pengendali rujukan ke dokter spesialis atau rawat inap.
HMOs dapat berupa organisasi independen, atau dibentuk sebagai bagian dari perusahaan asuransi. HMOs langsung memberikan layanan kepada tertanggung melalui dokter dan atau PPK yang dimiliki langsung, atau dikontrak dengan suatu perjanjian kerjasama.
Dalam melakukan pemilihan dan penunjukkan provider, HMOs umumnya melakukan beberapa proses seperti: kredensialing (penilaian kualifikasi pendidikan, riwayat pekerjaan, riwayat tentang malpraktik, status rumah sakit, dll), wawancara dengan komite peer review, dst.
Saat ini terdapat 4 (Empat) Model organisasi HMOs yang umum dijalankan, antara lain:
1. The Staff Model HMOs
- Klinik dan Dokter dimiliki dan dipekerjakan oleh HMOs sehingga kontrol utilisasi lebih besar.
- HMO menanggung resiko biaya pelayanan
- Investasi awal untuk membangun jaringan fasilitas dan sumberdaya manusia mahal
- Bersifat "Panel Tertutup", artinya tertanggung hanya dapat memperoleh jaminan apabila berobat di klinik / dokter yang ditentukan HMOs.
2. HMOs Model Kelompok
- HMOs Membuat kontrak dengan kelompok multispesialis untuk memberikan pelayanan bagi tertanggung
- Para dokter atau multispesialis menggunakan fasilitas yang dimiliki HMOs
- para dokter / multispesialis tersebut memperoleh bayaran dengan mekanisme kapitasi ataupun atas dasar biaya pelayanan. hal ini dapat menekan biaya gaji dokter menjadi lebih rendah
- Bersifat "Panel Tertutup", artinya tertanggung hanya dapat memperoleh jaminan apabila berobat di klinik / dokter yang ditentukan HMOs.
3. Individual or Independent Practice Association (IPA)
- HMOs mengontrak dokter praktek individu maupun kelompok secara terorganisir. namun demikian, mereka juga tetap membuka praktek mandiri dan kliniknya masing-masing
- Dokter diberikan kompensasi melalui metode kapitasi ataupun fee for service (ffs)
- Fasilitas tidak dimiliki oleh HMOs, sehingga investasi awal lebih kecil, biaya gaji dokter lebih kecil
- pengawasan longgar jika dibandingkan dengan dua model sebelumnya, dan sulit mengontrol pola praktek dan tingkat utilisasi pelayanan kesehatan
4. HMOs model Jaringan atau Model Campuran (Network or mixed Model HMOs)
- Merupakan kombinasi dari model-model HMOs yang telah disebutkan sebelumnya.
- keuntungannya adalah dengan model ini HMOs memiliki banyak provider
- dapat berupa panel tertutup maupun panel terbuka
- cara pengendalian utilisasi pelayanan bervariasi tergantung kontraknya