• Konsep Managed Care Dalam Asuransi Kesehatan


    Managed Care adalah salah satu jenis Produk Asuransi Kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran. Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang berlaku.

    Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
    1. Membuat kesepakatan dengan Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung.
    2. Membuat patokan / standar dalam seleksi Pemberi Pelayanan Kesehatan
    3. Penekanan pada hal yang bersifat preventif, sehingga meminimalisir pengobatan pada tingkat lanjut yang berbiaya tinggi
    4. Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk turut serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment.
    Beberapa Langkah aplikatif dalam Managed care dalam hal ini antara lain:
    1. Asuradur membuat kontrak dengan "Beberapa" Penyedia Pelayanan Kesehatan (Klinik atau RS) yang dipilih, serta merujuk seluruh peserta untuk berobat pada provider yang ditunjuk.
    2. Asuradur melakukan negosiasi tarif pelayanan dengan pihak provider, serta menciptakan batasan / formularium obat yang dapat digunakan dalam pengobatan tertanggung.
    3. Memberlakukan Risk Sharing dengan Provider yang ditunjuk tersebut. Caranya adalah dengan menerapkan berbagai metode pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang mendorong provider untuk memberikan pelayanan yang efektif dan efisien. salah satu metodenya adalah dengan metode pembiayaan dengan sistem KAPITASI.
    Dalam Managed care, umumnya layanan yang diberikan bersifat komprehensif, sehingga paling tidak mencakup pelayanan-pelayanan sebagai berikut:

    1. Pelayanan Tingkat Primer
      1. Rawat jalan oleh dokter umum / keluarga, dokter gigi, bidan praktek, klinik dan puskesmas
    2. Pelayanan Tingkat Sekunder
      1. Rawat jalan spesialistik di klinik spesialis, dokter praktek spesialis atau rumah sakit
    3. Pelayanan Tingkat Tersier
      1. Rawat inap spesialistik di rumah sakit
    4. Upaya promotif
      1. penyuluhan kesehatan
      2. perbaikan gizi
    5. Preventif
      1. imunisasi
      2. kesehatan lingkungan
      3. kesehatan ibu dan anak
      4. keluarga berencana
    6. Kuratif
      1. Pengobatan dan penyembuhan penyakit
    7. Rehabilitatif
      1. pemulihan cacat dll
    8. Gawat darurat
    9. Pelayanan penunjang diagnostic (laboratorium, radiology, dsb)