PPO adalah suatu organisasi Managed Care yang terdiri atas kelompok Rumah Sakit, Dokter, dan Provider lainnya yang mengadakan kontrak dengan asuradur, perusahaan, Administrator pihak ketiga (TPA), atau kelompok sponsor lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada tertanggung.
PPO dapat memberikan pelayanan yang komprehensif, maupun pelayanan yang bersifat khusus (terbatas di salah satu bidang saja).
Dalam pemilihan PPO, dilakukan juga seleksi dan pembatasan provider yang dikontrak. namun demikian, tidak seperti HMO, PPO masih mengijinkan para peserta berobat di luar provider yang telah ditetapkan atau ditunjuk PPO namun dengan insentif yang berbeda. Misalnya, jika berobat di provider atau jaringan yang dikontrak / ditunjuk PPO, peserta dikenakan co-payment / co-insurance / deductible yang lebih rendah apabila berobat di provider yang tidak ditunjuk oleh PPO.
Operasional PPO biasanya memiliki beberapa karakteristik sebagai berikut:
- Dokter wajib mematuhi / mengikuti prosedur Utilization Review yang diatur PPO
- Membatasi Jumlah Provider yang ditunjuk dan menentukan provider melalui kredensialing
- Pembayaran jasa dan pelayanan dengan provider dinegosiasi dengan maksimal dan disetujui bersama antara PPO dengan Provider
- Menerapkan pemberlakuan "Gate Keeper", sehingga peserta yang terdaftar harus berobat ke dokter "Gate Keeper" terlebih dahulu sebelum dapat berobat ke spesialis ataupun memperoleh layanan rawat Inap.